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从历史书写到网路平台:填补医病对话的过去与当下

阅读215| 发布: 2018-01-23 15:16 | 点赞: 236

希波克拉底有言,医学这门艺术包含医师、病人与病。医师为医学服务,病人与医师并肩共抗疾病。这段话看似简单,但含意深远。从历史上看,医病关係的演化不仅关连现代医学的兴起,更涉及医疗专业的分化与体制化。而医病之间不但有个人的信任,有对治疗理念的信赖,还有外在制度与组织的保障。从这个观点看,医病关係是当代医疗的缩影:医院成为主要治疗场域,临床工作有精细的分工与程序,国家则透过保险给付与医疗机构与人力的管控,介入原本单纯的治疗关係。

且不论愈来愈显眼的医病纠纷报导,对许多第一线工作者来说医病关係确实不同以往。以张天钧教授对外科、内科、妇产科与小儿科「四大皆空」现象的批评来说,他分享医病关係的美好时光,指出当年不想被认为成绩差而选择内科,而病人也以医病互动回报他的选择。他表示:「…我从不曾担心病人会告我,反而为了病人送我的活鹅和会动的螃蟹而烦恼;至于如果全部喝下去,必定酒精中毒,但摆着又佔空间的酒,那就更不用说了。…大家和医师相处很好,医师十分受人尊重」。

但张教授的呼吁没有让医事人员停止出走。曾在2003年邱小妹事件中出手相救,誉为「活菩萨」的李明钟医师才不过数月便因一起纠纷被告,至今仍官司缠身。新生代医师更有高调自医学中心离职,赌上生涯来诉求医病环境改善者。这些都是医界之间口耳相传的话题。与此同时,政府也有改善医病关係的政策论述。健保局多年来尝试「论质计酬」,希望在给付诱因为下坠的医病关係停损止血。卫福部更自2016年起招收五百位公费医师,不但绑医师更绑专科资格,希望未来这些人充实偏远地区医疗,填补「四大皆空」的人力空隙。

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张天钧医师在「画作赏析音乐会」中展现医学之外,在声乐、器乐与绘画上的才能。于台大医院。

在医病关係的另一端是多元的病人书写。对此,具备论述力,掌握医疗的医师早已提供许多病人的深刻观察。比方说人类学家,同时也是精神科医师的凯博文(Arthur Kleinman)在《谈病说痛》(The Illness Narratives: Suffering, Healing, and the Human Condition,陈新绿译)中便强调同理心,关照病人在专业部门与生活世界间的互动。另一方面,随着医疗社会史的受到重视,许多过往认为无关紧要的医病互动与治疗记录重新出土,让学者可以藉此探索病人的生活与身体经验,甚至有如像《战后日本病人史》这样以病人为主轴的宏大论述。

拉回当代,不只是医师、文史学者书写病人,愈来愈多病人主动分享治疗经验,鼓励病友,争取权益。某些「病人」甚至是具有书写与表达能力,嗅到健康商机的部落客与作者。他们混搭各种体验、专业名词与公众话题,炮製可卖可销,佔据市场的养生论述。过去人们讳疾忌医,视疾病为污名,但在医疗化充斥,似乎处处都是病,人人皆病人的今天,病人书写与其说是书写病人,毋宁是用「病人」这个话题,切入人人在意但鲜少公开谈论的病痛经验。

以上医病书写在论点上偶有交锋(比方某位宣称用饮食控制糖尿病的营养专家,其论点便被专科医师所质疑),但鲜少对话。或许有人觉得这些论述的诉求与风格不同,不能等量齐观,但我不认为如此。虽然媒体并未善尽把关之责,纵容部分缺乏根据的养生论述引领风骚,但它们同时也关注医疗的体制性问题,不再一味将医疗过误归因于医师的英雄主义。因此,对于剑拔弩张的医病对立与不对称的媒体可见度,我认为除了提升公民素养与言论自律外(如泛科学网站对一些似是而非的健康论述的釐清),更要紧的是促进对话,在医病互动中找出基础与共识。

在本部落格的〈从书写者的史观到历史书写的民族誌〉中,我建议对有争议的论述不是仓促建立「史观」,而是将对话与比较当成社会实践。这个看法也适用于医病关係。简单说,作为医疗与社会的研究者,我们不急着当医疗团队与病人间的「法官」,判定何者该负起医病失调的责任。相反的,我们有责任搭起平台,建立对话,建立灵活的新医病关係。

过去一年我有机会认识这样的努力。首先是应脸谱出版社邀情,介绍一本医疗史新书《医学,为什幺是现在这个样子?:从宗教、都市传染病到战地手术,探索人类社会的医病演变史》 [1]。作者Mark Jackson具有行医经验,教授医学史与医学人文,是医学史专家,也是资深教育者。这本书是他继编着《Oxford Handbook of the History of Medicine》之后另一本医学史入门之作。

它承继医师史家Erwin Ackerknecht在《A Short History of Medicine》彰显的人文精神,更引进晚近研究成果,呈现各时代的医学与社会。作为教材,这本书补充此间已有中译本的《医学简史》[2],更可以呼应医学史家William Bynum的力作《The History of Medicine: A Very Short Introduction》,反映近年来医学史的蓬勃发展。

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Mark Jackson教授与《医学,为什幺是现在这个样子》中英文版书影。

光从「A Beginner’s Guide」的书名读者不易探究内容,中文标题比较具体,点出作者以医病为主轴的论述立场。如其所言,这本书藉由分享过去,超越传统将医学与人文对立两分的框架,主张「医学史以及更广泛的人文学科,就跟生物医学一样,应当要整合进我们对于健康和幸福的追求中」。因此,固然其架构还是依序介绍古代、中世纪、近世、启蒙与当代的医学发展,但每章都有特别安排。

举其要者,第一章里有医学生熟悉的希波克拉底,也有东亚与阿育吠陀医学(Ayurvedic medicine),呈现古人探求生命的共通性与差异性。在古典医学建立后,第二章虽然肯定医疗活动的遍地开花,但也提醒宗教对疾病认知的深远影响。阐述「医疗复兴」的第三章含括如哈维的血液循环实验等重要发现,但作者将重点放在知识传递,在颂扬科学革命之余点出中古与文艺复兴的连续性。

作为临床实作的场域,第四章以医院为题,让它成为铺陈临床理论、仪器与医疗市场的环节,有力地回应「真的有所谓『启蒙医学』的存在吗」的大哉问。医学通史不能迴避科学医学与医疗产业的兴起,在众多人物与医学理论间第五章编入像人体买卖、职业卫生、慢性病经验、公共卫生与清洁用品等社会议题,让第六章的医疗体制毫不突兀。作者最后以战争为比喻点出当代医疗的困境。他同意医学会继续翻新,因此读者可以期待「医学史上出现新的篇章」,但他也提醒读者这个篇章还是跟之前的几章一样充满疾病,只是疾病种类有所不同而已。

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《欧洲医疗五百年》中英文版书影与作者Keir Waddington教授。

虽然《医学,为什幺是现在这个样子?》拉出宗教与养生、都市化与公共卫生,战争与群体健康等三条医病轴线,在平衡医病上诚意十足,但它毕竟与作者宣称的医病史有段距离。比方说,在该书导论里我点到谈医病关係中不可避免的生死课题。在高龄化社会的今日,大家困扰的不是打死不退的疾病与层出不穷的新药,而是避免医疗失速,在适当时机找到安顿身心的「退场机制」。

但可惜的是,或许受限于既有的医学史研究与论述框架,这方面的内容不容易带进来。即便如此,《医学,为什幺是现在这个样子?》依然值得一读。特别在医病史教材有待加强的现在,这本书提纲挈领,立论清晰,不但可以跟大部头的《欧洲医疗五百年》 [3] 相互参照,也可以与医学史家李尚仁主导,本土学者合力撰述,贴近医学院与历史系的学习脉络,以单元与主题为中心的「医学史课程基本课程课纲」配合,为相关教学与研究打下基础。

第二个努力是由医学教育家赖其万所号召,从2016年六月起推出的「医病平台」专栏。赖教授长年投入医学人文改革,不但主导评鉴,透过制度改革医学教育,他也以身作则,着书立说,在第一线活跃。在赖教授《杏林笔记2:行医路上的生命沉思》的新书发表会上,他质疑医病关係是医生的「原罪」,指出增加健保支出,提升诊疗準确度与治疗效果的高科技并未促进医病关係,反而让医师与病人更加疏远。此外,他认为医师没有自省是其最大弱点。有鉴于许多医师没有听到病人声音,对职场上的肢体与语言暴力感到沮丧,赖教授想「做一点事情」,是这个平台的缘起。

在医病平台专栏的第一篇文章中,赖其万以「重建彼此的尊重与信任」为题,点出这个专栏的宗旨是「平等」。他表示:

以医病对话为中心,他期望各种医疗人员,如护理、药学、营养、医学检验、生物技术、公共卫生、直能治疗、物理、社工、临床心理、谘商心理、呼吸治疗、助产、语言治疗与听力等能说出自己的临床经验。另一方面,这个专栏也希望病人、家属与社会大众能反映他们对医疗的感受,好的经验鼓励专业人员,不愉快的经验也可以促进他们反省。

在赖教授登高一呼,亲力亲为下,这个专栏截至截稿前已经累积六十二篇文章,内容涵盖前辈医师的致敬、医学教育的期许、专业认同的徬徨、健保制度的肯定、临床情境的抉择、专业生涯的经营、寻求另类医疗的经验、末期照护的两难、商品化医疗与医疗纠纷的无奈等。当然,医学人文里少不了的同理心、人文素养、生命关怀等课题也没有在本专栏缺席。也因为赖教授的人脉与威望,参与的医师与病人作者不乏名流与名医。他们文笔通顺,思路清晰,让专栏不只是网路世界的廉价消耗品或者夸张描述的「内容农场」,而具有集结出书的可能。

但或许是因为这个原因,稿源是这个对话平台的最大障碍。在赖其万的规划里这个专栏每星期出两篇,一篇来自医疗人员,一篇来自病人,以达到对话的理想。但就出版而论,这个作法造成不小的稿源压力。有次跟赖教授谈起,我提出它在书写上的两个问题。第一、一般医师工作忙碌,加上临床工作的paper work很重,不太有动笔的动机。而能写文章的医师往往各有发表园地,不见得需要这个平台。

第二、虽然人人多少有求医经验,但能将这些经验转化成文字的作者不好徵求。这样说,如果平台做出口碑,或许会有更多病人愿意投稿,但要做出口碑,这个平台又需要先有人谈以往没有讨论过的医病面向。于是,虽然这个专栏品质甚高,但严格说来医师作者不离原先早有发表园地的名医,而非医师的文章虽说文通句顺,但内容不出一般对医病关係的想像。

对此,我在中正大学电讯传播研究所上课时请教师生,有一些启示。他们肯定医病平台专栏的内容与价值,但却对其定位有所保留。比方说,一般健康节目透过专业记者的访谈,解决医师无法动笔的困难,但这个专栏仰赖医师自己动笔,增添邀稿的难度。而相较于健康谘询节目广受民众欢迎,这个专栏设下对疾病经验的描述门槛,只让具有反省性的病人参与书写。文字表现上这个专栏虽然放在网路上,但其内容接近传统副刊,在传播上不容易亲近,再加上放在网路,需要贴近其出版节奏,吃力不讨好。

顺着这些意见,我邀请他们用期末报告为专栏好好把把脉。但回过头想想,从历史到网路,医病平台与《医学,为什幺是现在这个样子?》填补医病对话上的困境,何尝不是反映当前医病对立,缺少共识的现实?毕竟,如医学史大师Roy Porter坚持的,医学史是,而且应该是「人文的医疗史」(medical history of humanity)。固然过去医师作为知识菁英,掌握更多的论述能力与空间,但一个兼容并蓄,将医病对话适切地纳入人文明进程的历史论述,不能只仰赖历史专家,而需要更多医疗工作者与接受医疗者的投入。

最后,容我将Edward Carr的名言「历史是过去与现在永无休止的对话」,在医病关係上做点引伸。不管在过去或是在当下,治疗并非科学,而是医疗人员与病人无止尽的对话,透过叙事来呈现。希望《医学,为什幺是现在这个样子?》不会是最后一本医病史,也希望医病平台专栏稳健前行,为未来研究者留下可以分析与书写的医病互动轨迹。

注解

[1] The History of Medicine: A Beginner’s Guide,王惟芬译。

[2] Blood and Guts: A Short History of Medicine,王道还译。

[3] An Introduction to the Social History of Medicine: Europe Since 1500,李尚仁译。

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